Per 1 Desember 2025, kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) telah mencapai 284,1 juta jiwa atau lebih dari 98% populasi Indonesia. Dengan capaian ini, Indonesia resmi meraih status Universal Health Coverage (UHC) sesuai target peta jalan jaminan kesehatan nasional.
Pencapaian ini sejalan dengan mandat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS.
Sejak mulai beroperasi pada 2014, pemanfaatan layanan terus meningkat hingga rata-rata 1,8 juta kunjungan per hari pada 2024. Meski cakupan hampir 100%, data kepesertaan aktif menunjukkan tantangan pada kolektibilitas iuran, yaitu rasio keberhasilan penagihan dan pembayaran iuran tepat waktu.
Sementara itu, biaya medis untuk penyakit katastropik seperti jantung, kanker, dan gagal ginjal masih menyerap 25–30% dari total klaim, menempatkan kinerja keuangan 2025 pada posisi krusial karena pertumbuhan klaim mulai melampaui penerimaan iuran menjelang proyeksi 2026.
Akses dan Kepesertaan
Per 1 Desember 2025, cakupan kepesertaan JKN telah mencapai 284,1 juta jiwa atau lebih dari 98% populasi Indonesia. Mayoritas peserta berasal dari segmen Penerima Bantuan Iuran (PBI) APBN sebanyak 115,4 juta jiwa dan Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) yang dibiayai Pemda sebanyak 63 juta jiwa, sehingga totalnya mencakup lebih dari 50% peserta.
Sisanya berasal dari segmen Pekerja Penerima Upah (PPU) dan PBPU atau peserta Mandiri. Efisiensi operasional dicapai melalui pemanfaatan NIK sebagai identitas tunggal yang sudah diterapkan di 23.667 FKTP dan 3.177 FKRTL mitra BPJS Kesehatan.
Kebijakan ini menghilangkan biaya cetak kartu fisik dan mempercepat validasi data lewat integrasi sistem dengan Ditjen Dukcapil. Dari sisi akses, untuk menjawab tantangan ketersediaan fasilitas kesehatan di daerah 3T,
BPJS Kesehatan bekerja sama dengan rumah sakit terapung yang melayani masyarakat di wilayah terpencil. Langkah ini memastikan layanan kesehatan menjangkau pelosok negeri,
khususnya bagi peserta di Daerah Belum Tersedia Faskes Memenuhi Syarat (DBTFMS), guna mengatasi ketimpangan fasilitas akibat kondisi geografis Indonesia yang luas dan menantang.
Digitalisasi dan Operasional
Transformasi digital BPJS Kesehatan di 2025 berfokus pada penguatan ekosistem digital lewat Aplikasi Mobile JKN yang kini digunakan lebih dari 58 juta pengguna aktif.
Salah satu pencapaian penting adalah penerapan sistem antrean online terintegrasi di sebagian besar fasilitas kesehatan mitra. Dari sisi operasional, penggunaan e-Claim dan verifikasi digital (V-Claim) mempercepat proses pembayaran klaim rumah sakit.
Jika sebelumnya verifikasi manual memakan waktu 15–30 hari, kini klaim bisa selesai kurang dari 15 hari kerja setelah berkas dinyatakan lengkap. Percepatan ini membantu menjaga stabilitas arus kas rumah sakit dan mengurangi keterlambatan pembayaran biaya medis.
Meski infrastruktur digital sudah tersedia, tantangan terbesar ada pada kesenjangan literasi digital. Akibatnya, antrean fisik masih terjadi di beberapa rumah sakit daerah karena banyak pasien lanjut usia yang masih mengandalkan pendaftaran manual di loket.
Pengelolaan Keuangan
Sampai tahun 2025, BPJS Kesehatan memperkuat pengawasan dana jaminan sosial lewat sistem Advanced Data Analytics dan AI untuk deteksi dini kecurangan. Sistem ini bisa memindai jutaan klaim secara otomatis dan menemukan anomali seperti klaim fiktif atau prosedur medis yang tidak diperlukan.
Transparansi keuangan juga meningkat dengan raihan predikat Wajar Tanpa Modifikasi (WTM) selama 11 tahun berturut-turut. Dana Jaminan Sosial dikelola dengan prinsip asset-liability management yang lebih ketat,
di mana posisi aset bersih awal 2025 cukup untuk menutup estimasi klaim hingga 4,5 bulan ke depan, melampaui standar minimal 1,5 bulan sesuai aturan.
Meski pengawasan makin ketat, stabilitas finansial tetap terancam lonjakan biaya medis atau inflasi medis nasional 10–12% per tahun, jauh di atas pertumbuhan pendapatan iuran yang stagnan.
Pendorong utama kenaikan biaya adalah klaim penyakit katastropik, di mana pada 2024 biaya perawatan jantung, kanker, stroke, gagal ginjal, hemofilia, thalasemia, leukimia, dan sirosis hepatitis menyerap 21,32% dari total biaya manfaat atau lebih dari Rp37,3 triliun per tahun.
Kualitas Medis dan KRIS
Tahun 2025 menjadi tahap penting penerapan Kelas Rawat Inap Standar (KRIS) di seluruh rumah sakit mitra BPJS Kesehatan, dengan fokus utama menyetarakan kualitas layanan bagi semua peserta.
Data menunjukkan kepuasan peserta pada aspek sarana dan prasarana meningkat 12% di rumah sakit yang telah sepenuhnya mengadopsi standar KRIS dibanding sebelum standardisasi.
Namun, kebijakan ini berdampak pada berkurangnya kapasitas tempat tidur (Bed Quantity) secara nasional karena aturan maksimal 4 tempat tidur per kamar memaksa banyak rumah sakit melakukan renovasi dan penggabungan ruang.
Persatuan rumah sakit mencatat penurunan kapasitas rawat inap rata-rata 15–20% di rumah sakit tipe C dan D yang memiliki keterbatasan lahan.
Penurunan ini berbanding terbalik dengan permintaan rawat inap yang terus naik 5,4% per tahun, sehingga Bed Occupancy Ratio (BOR) di rumah sakit perkotaan melampaui batas aman 85%.
Dampaknya, antrean pasien di IGD untuk mendapat kamar rawat inap memanjang, dengan waktu tunggu di wilayah padat penduduk mencapai 24–48 jam, berisiko menurunkan keselamatan pasien pada kondisi akut.
Tantangan finansial juga muncul bagi rumah sakit swasta karena biaya renovasi untuk memenuhi 12 kriteria KRIS tidak dibarengi insentif pendanaan, sementara tarif klaim INA-CBG (Indonesia Case Based Groups),
dinilai masih di bawah biaya operasional (unit cost) rumah sakit tipe B ke atas, memicu kekhawatiran penurunan kualitas layanan medis sebagai bentuk efisiensi biaya operasional rumah sakit.
Penyesuaian Iuran Tahun 2026 Untuk Hindari Defisit Sruktural
Memasuki tahun 2026, pemerintah memproyeksikan penyesuaian tarif iuran JKN sebagai langkah rasionalisasi untuk menjaga keberlanjutan Dana Jaminan Sosial (DJS).
Rencana ini dibuat karena iuran saat ini sudah tidak sebanding lagi dengan inflasi medis nasional yang stabil di kisaran 10-12% per tahun, ditambah meningkatnya standar biaya akibat penerapan KRIS.
Berdasarkan simulasi aktuaria, tanpa penyesuaian iuran, potensi defisit struktural bisa muncul karena rasio klaim diperkirakan akan melewati batas psikologis 100%. Penyesuaian ini diharapkan tidak hanya menutup defisit, tetapi juga memberi ruang untuk kenaikan tarif klaim.
Pada 2026, BPJS Kesehatan akan memperkuat paradigma sehat dengan mengintegrasikan layanan promotif dan preventif secara masif dalam sistem pembiayaan.
Peserta akan diajak rutin melakukan skrining kesehatan terhadap delapan risiko penyakit utama seperti diabetes melitus dan hipertensi sebelum jatuh sakit.
Peserta yang aktif skrining akan mendapat insentif berupa tambahan manfaat non-medis atau kemudahan akses layanan tertentu. Proyeksi menunjukkan bahwa biaya skrining di awal dapat membantu menekan beban biaya pengobatan penyakit katastropik.
Digitalisasi Total
Proyeksi 2026 mencakup pencapaian “Digitalisasi Total” lewat kewajiban penggunaan Rekam Medis Elektronik (RME) di seluruh faskes mitra.
Langkah ini akan diikuti peluncuran fitur asisten kesehatan berbasis AI di Aplikasi Mobile JKN yang bisa memberi rekomendasi rujukan mandiri berdasarkan gejala awal dan riwayat medis pasien.
Kementerian Kesehatan RI juga berencana menghadirkan sistem Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT) dengan skema Co-payment bagi peserta yang menginginkan fasilitas di atas standar KRIS.
Prinsip dasar jaminan sosial tetap terjaga lewat standar KRIS yang layak, sementara fasilitas tambahan dipenuhi melalui koordinasi manfaat (CoB) dengan asuransi swasta.
Tahun 2026 juga akan menjadi momen penegakan kepatuhan kepesertaan yang lebih agresif lewat integrasi data lintas kementerian, sehingga status aktif peserta terhubung dengan akses ke layanan publik seperti SIM, paspor, dan izin usaha.
Selain itu, akan ada mekanisme cicilan tunggakan yang lebih fleksibel lewat Program REHAB (Rencana Pembayaran Bertahap) yang otomatis, dengan target meningkatkan peserta aktif hingga 85% dari total kepesertaan demi memperkuat ketahanan fiskal dana jaminan sosial secara keseluruhan.
Perbaikan Layanan
Komisi IX DPR RI, yang membidangi kesehatan, ketenagakerjaan, dan kependudukan, memberi catatan kritis terkait rencana penyesuaian iuran BPJS Kesehatan pada 2026.
Ketua Komisi IX, Felly Estelita Runtuwene, menegaskan bahwa kebijakan tarif baru harus punya dasar aktuaria yang transparan dan bisa dipertanggungjawabkan secara publik.
Anggota seperti Saleh Partaonan Daulay mengingatkan agar pemerintah tidak menggerus daya beli masyarakat menengah ke bawah yang masih rentan secara ekonomi.
DPR secara bersama menuntut perbaikan nyata kualitas layanan di lapangan—misalnya kemudahan mendapatkan kamar rawat inap tanpa alasan penuh—sebagai syarat mutlak kenaikan iuran.
Edy Wuryanto juga menekankan pentingnya pemerataan fasilitas medis pasca-implementasi KRIS agar tak ada kesenjangan kualitas antara pusat dan daerah. Pengawasan ketat akan terus dilakukan demi memastikan Dana Jaminan Sosial (DJS) dikelola efisien dan bebas dari penyimpangan operasional.
Koordinator Advokasi BPJS Watch, Timboel Siregar, mengingatkan agar standardisasi kelas tidak menjadi “bumerang” yang justru mengurangi akses layanan akibat hilangnya ribuan tempat tidur setelah renovasi fisik ruangan.
Menurutnya, pengurangan kapasitas di rumah sakit tipe C dan D akan sangat memukul pasien kelas 3 yang sudah kesulitan mendapatkan kamar.
Pakar Kebijakan Kesehatan Universitas Indonesia, Prof. Hasbullah Thabrany, menyoroti sistem rujukan berbasis kompetensi dan menekankan bahwa tanpa pemerataan infrastruktur medis di luar Pulau Jawa,
rujukan langsung ke rumah sakit kompeten bisa menguntungkan rumah sakit besar di kota dan memperlebar kesenjangan kualitas layanan antarwilayah.
Peserta PBI (Penerima Bantuan Iuran) yang bergantung pada subsidi negara juga berharap tidak dianaktirikan dalam standar baru KRIS.
Sementara itu, komunitas pasien penyakit katastropik menyambut baik penguatan fungsi promotif-preventif dan menilai deteksi dini wajib BPJS sebagai langkah maju untuk mencegah lebih banyak orang jatuh ke kondisi kritis yang membutuhkan biaya tinggi.
Mereka mengingatkan agar skrining dilakukan dengan prosedur sederhana dan tanpa menambah birokrasi di puskesmas. Secara umum, publik berharap BPJS Kesehatan tidak hanya menanggung biaya, tetapi juga menjamin kualitas layanan medis yang memadai bagi seluruh rakyat.
Transformasi Mutu Layanan Jaga Aspek Keberlanjutan
Menanggapi berbagai kritik dan masukan tersebut, Direktur Utama BPJS Kesehatan, Ghufron Mukti menyatakan komitmen teguh lembaga untuk terus melakukan transformasi mutu layanan tanpa mengabaikan aspek keberlanjutan finansial.
Dijelaskan bahwa rencana penyesuaian iuran pada 2026 bukanlah keputusan sepihak, melainkan hasil perhitungan matang untuk menyesuaikan dengan kenaikan biaya medis secara global.
Manajemen berjanji akan mengiringi penyesuaian tarif ini dengan peningkatan layanan digital yang lebih intuitif serta sistem klaim yang lebih ramah bagi faskes mitra. Terkait isu KRIS, kebijakan ini merupakan mandat undang-undang untuk mewujudkan keadilan sosial di bidang kesehatan.
Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan asosiasi rumah sakit terus dilakukan secara intensif untuk memitigasi risiko penurunan kapasitas tempat tidur.
BPJS Kesehatan juga menyiapkan mekanisme bantuan teknis bagi faskes di daerah terpencil agar dapat memenuhi standar kompetensi medis yang baru.
Integrasi rekam medis elektronik pada 2026 akan menjadi kunci efisiensi medis, memungkinkan diagnosis dokter lebih akurat berkat data riwayat pasien yang lengkap dan aman.
Peserta Nonaktif
Ghufron mengajak semua elemen masyarakat untuk kembali menumbuhkan semangat gotong royong. BPJS akan mengutamakan pendekatan edukatif lewat berbagai kanal informasi sebelum menerapkan sanksi administratif yang lebih ketat pada 2026.
Ia menekankan bahwa kekuatan JKN ada pada partisipasi aktif seluruh warga; partisipasi yang sehat akan memastikan ketersediaan dana untuk membantu mereka yang membutuhkan penanganan medis darurat setiap hari.
Visi BPJS menuju 2026 adalah menjadikan JKN sebagai jaminan kesehatan yang proaktif, bukan sekadar reaktif. Dengan mengalokasikan anggaran lebih besar untuk pencegahan, BPJS ingin membangun budaya hidup sehat di masyarakat sehingga beban dana jaminan sosial bisa berkurang secara berkelanjutan.
Transformasi ini dianggap sebagai langkah penting dalam perjalanan JKN menuju sistem jaminan kesehatan yang tidak hanya terbesar secara kuantitas, tetapi juga terbaik dari segi kualitas di tingkat global.
Ghufron menegaskan setiap rupiah iuran akan dikelola dengan akuntabilitas dan transparansi penuh, serta mengajak semua pihak, termasuk DPR dan pengamat kesehatan, memberikan masukan konstruktif untuk mengawal transisi besar menuju normal baru di 2026.
“BPJS Kesehatan siap berdiri di garis depan memastikan jaminan kesehatan tetap menjadi hak nyata, bukan sekadar janji di atas kertas bagi seluruh rakyat Indonesia,” katanya.
